Schwerpunktbeitrag: Moraltheologische Überlegungen zur künstlichen Ernährung und Hydrierung

Eberhard Schockenhoff

Eine verbreitete Einschätzung betrachtet unterschiedslos alle Formen künstlicher Ernährung und Versorgung mit Wasser (Hydrierung) gegenüber jedem Patienten, dessen Leben dadurch erhalten werden kann, als moralisch geboten. Sie betrachtet beides nicht als besondere medizinische Maßnahmen, die einer eigenen Indikation bedürfen, sondern als notwendige Bestandteile der Basispflege, die jedem Kranken zu jedem Zeitpunkt des Krankheitsverlaufes bis zum Schluss geschuldet ist. Das Absetzen einer künstlichen Ernährung ist nach dieser Ansicht als Tötungshandlung zu betrachten, weil der Patient, anders als beim Abbruch einer künstlichen Beatmung, nicht an seiner Krankheit stirbt, sondern aufgrund des Kalorien- und Flüssigkeitsmangels verhungert oder verdurstet. Rechtlich muss das Einstellen der Ernährung unter diesen Voraussetzungen daher als Tötung durch Unterlassen qualifiziert werden, bei der der Tod beabsichtigt ist und willentlich herbeigeführt wird.[1] In dieser Perspektive wird die künstliche Ernährung, auch wenn sie nur mit Hilfe medizinischer Unterstützung durchgeführt werden kann, als Aufrechterhaltung einer elementaren Beziehung zum kranken Menschen und somit als ein symbolischer Akt der Fürsorge und Nähe zu ihm verstanden.

Die Gründe, die zugunsten der Annahme angeführt werden, dass künstliche Ernährung und Hydrierung als Bestandteile der jedem Patienten bis in die terminale Sterbephase hinein geschuldeten Basispflege gelten müssen, sind von unterschiedlichem Gewicht. Einige dieser Gründe sind tief in unseren moralischen Intuitionen verankert, andere lassen sich leicht entkräften. So gibt es keine medizinische Evidenz dafür, dass die Einstellung einer künstlichen Ernährung von einem bewusstlosen Patienten als qualvoll erlebt wird; in vielen Fällen erscheint es umgekehrt fraglich, ob der behauptete Nutzen einer Sondenernährung für den Patienten überhaupt eintritt. Zudem sind bei einer Abwägung der Vor- und Nachteile der künstlichen Ernährung auch die Schäden zu berücksichtigen, die durch die PEG-Sonde als solche (lokale Infektionen, Abszesse) oder die PEG-Ernährung (Diarrhöen und Übelkeit) auftreten können.[2] Tatsächlich können künstliche Ernährung und Hydrierung unter Umständen nicht nur nutzlos, sondern sogar schädlich sein. Dies ist etwa dann der Fall, wenn der Patient die Nahrung nicht mehr assimiliert oder Komplikationen auftreten. Selbst bei komplikationslosem Verlauf ist zu berücksichtigen, dass die künstliche Ernährung über eine Magensonde oder auf intravenösem Weg wegen der oftmals erforderlichen Fixierung des Patienten und der sich daraus ergebenden Freiheitseinschränkung eine hohe psychische Belastung darstellt, die nur gerechtfertigt erscheint, wenn ein überwiegender medizinischer Nutzen erkennbar ist.

Unter dem Aspekt der psychischen Belastung erfordert allerdings auch die Perspektive der Pflegekräfte sowie der Angehörigen Berücksichtigung. Viele empfinden es als unzumutbar und mit dem pflegerischen Ethos unvereinbar, mit ansehen zu müssen, wie beispielsweise ein Wachkomapatient nach dem Absetzen der künstlichen Ernährung allmählich verhungert und austrocknet.

In dem Nutzen-Lasten-Vergleich, der die möglichen Vorteile einer künstlichen Ernährung für den Patienten abwägt, erweist sich eine von der Deutschen Bundesärztekammer vorgeschlagene Unterscheidung als hilfreich. Diese zählt in ihren Richtlinien zur ärztlichen Sterbebegleitung nicht die künstliche Ernährung und Hydrierung als solche, sondern das Stillen von Hunger und Durst zur Basispflege. Die palliative Versorgung des Patienten erfordert demnach nicht das in vielen Fällen nutzlos gewordene Aufrechterhalten physiologischer Parameter (Kalorienzufuhr auf dem Niveau des Grundumsatzes, ausreichende Hydrierung), sondern nur jene pflegerischen Maßnahmen, die ein vom Patienten subjektiv empfundenes Unwohlsein beheben.[3]

Ein starkes Argument, das sich zugunsten einer als Teil der Basispflege verstandenen künstlichen Ernährung und Hydrierung anführen lässt, verweist auf unsere moralischen Intuitionen. Empfinden wir es nicht als eine in unserer spontanen moralischen Einschätzung tief verankerte Pflicht, einen anderen Menschen nicht verhungern oder verdursten zu lassen, ganz gleich in welcher Lage er sich befindet und wie seine Aussichten auf medizinische Besserung sind? Knüpft nicht die Gewährung von Nahrung und Flüssigkeit ein elementares Band der Solidarität zwischen Menschen, das niemals zerschnitten werden darf? Genügt es nicht, an die einfache Wahrheit zu erinnern, dass die Nahrungsaufnahme zu den Grundbedürfnissen jedes Menschen gehört, zu deren Befriedigung wir immer verpflichtet sind, insbesondere dann, wenn Hilfsbedürftige dazu von sich aus nicht mehr in der Lage sind? Ist dem so, bedarf es keiner Abwägung des Für und Wider im Einzelfall mehr, da die Grundgebote der Humanität unterschiedslos gegenüber jedem Menschen gelten, unabhängig davon, in welcher Lage er sich befindet.

In der Tat lässt sich der hohe Symbolgehalt nicht bestreiten, der dem Gewähren von Nahrung und Wasser gegenüber einem Menschen zukommt, der am Verhungern oder Verdursten ist. Die phänomenale Wahrnehmung der solidarischen Geste, durch die wir unsere Nahrung miteinander teilen und einem Verhungernden zu Essen geben, setzt jedoch unabdingbar ein Gegenüber voraus, das von sich aus nach Nahrung verlangt. Wenn es sich bei dem Gegenüber jedoch nicht um einen Hungrigen handelt, der nach Nahrung verlangt, sondern um einen Kranken im Terminalstadium, der kein derartiges Hungergefühl empfindet, handelt es sich, wenn die künstliche Ernährung eingestellt wird, nicht mehr um denselben Vorgang, der als Verhungernlassen bezeichnet werden kann. Im letztgenannten Fall ist diese Redeweise vielmehr irreführend, da sie wesentliche Unterschiede verdeckt, die den behaupteten Symbolge­halt auch der künstlichen Ernährung in Frage stellen.

Als eine Geste der Zuwendung zum Kranken kann vom ursprünglichen Ausdrucksgehalt dieses Begriffs nur die orale Ernährung durch das Füttern angesehen werden, bei der sich die helfende Person derjenigen, die Unterstützung erhält, über einen längeren Zeitraum hinweg tatsächlich zuwendet. Bei den anderen Verfahren der künstlichen Ernährung (PEG-Sonde und intravenöse Ernährung) ist dies jedoch gerade nicht der Fall. Ihnen kommt daher nur ein geringer symbolischer Ausdrucksgehalt zu; sie gleichen in ihrem phänomenalen Ablauf, vor allem wenn sie gegen den Willen des Patienten durchgeführt werden, eher einer Zwangsmaßnahme, als einem Akt helfender Fürsorge. Von ihrer Handlungsstruktur und Eingriffstiefe her stehen die genannten Verfahren der künstlichen Ernährung und Hydrierung anderen medizinischen Maßnahmen (Infusionen, künstliche Beatmung, Legen eines Katheters) jedenfalls näher als der Unterstützung einer Ernährung auf natürlichem Wege durch das Füttern eines Kindes oder eines älteren, hilfsbedürftigen Menschen. Ihre Einschätzung als besondere medizinische Maßnahme, die in jedem einzelnen Fall einer ausreichenden Indikation bedarf, ist daher phänomenologisch besser begründet als die Zuordnung zu der jedem Kranken bis zuletzt geschuldeten Grundpflege.

Wenn die künstliche Ernährung über eine Sonde oder in intravenöser Form als eine intensivmedizinische Maßnahme der Lebenserhaltung anzusehen ist, folgt daraus, dass sie ebenso wie die künstliche Beatmung und andere lebensverlängernde Maßnahmen beim Wegfall ihrer ursprünglichen Indikation reduziert und schließlich eingestellt werden darf. Die Gleichsetzung mit der künstlichen Beatmung trifft allerdings nicht in allen Fällen zu, in denen künstliche Ernährung angezeigt ist. Während die artifizielle Beatmung in der Regel eine Überbrückungsmaßnahme zur Überwindung einer lebensbedrohlichen Krise darstellt, kann es erforderlich sein, einen schwerkranken Patienten über einen Zeitraum von Monaten oder Jahren hinweg künstlich zu ernähren. Ob dies in einer gegebenen Situation der Fall ist, hängt jedoch von einer genauen Prüfung der jeweiligen Umstände ab. Ein Patient, der durch eine behandelbare Erkrankung an der natürlichen Nahrungsaufnahme gehindert ist, kann dank der künstlichen Ernährung ein selbstständiges, bewusstes Leben im Austausch mit seinen Angehörigen und Freunden führen; er ist zwar in seiner Bewegungsfreiheit eingeschränkt, doch hindert ihn dies nicht daran, am Leben seiner Umgebung zu partizipieren. Die künstliche Ernährung erweist sich in diesem Fall als verhältnismäßige Maßnahme der Lebenserhaltung, da sie geeignet und erforderlich ist, die Voraussetzungen eines personalen Lebensvollzuges zu gewährleisten. Sie kann ein Zeichen der Hoffnung und Zuversicht sein, mit der ein Kranker auch unter Einschränkungen und Belastungen sein Leben annehmen kann, während ihre Nicht-Aufnahme oder Einstellung unter diesen Umständen einer vorzeitigen Kapitulation vor der Krankheit gleichkäme.

Ganz anders verhält es sich jedoch, wenn ein chronisch Kranker, der seit Jahren bettlägerig ist und unter dauerhaften Bewusstseinseintrübungen leidet, von einer bestimmten Phase des Krankheitsverlaufs an die Nahrungsaufnahme verweigert. Warum soll man dies nicht als ein Zeichen des herannahenden Todes ansehen dürfen? Warum soll man dazu verpflichtet sein, das Sterben durch künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr aufzuhalten? Wenn der Kranke am Ende seines Lebens keinen Hunger und Durst mehr verspürt und den Wunsch äußert, am Sterben nicht gehindert zu werden, darf man ihm dann im Namen einer angeblich unbegrenzten Pflicht zur Lebenserhaltung eine künstliche Ernährung aufdrängen? Hätte eine solche Maßnahme nicht geradezu den Charakter der Zwangsernährung, die moralisch und rechtlich nur in sehr engen Grenzen zulässig ist, da sie einen rechtfertigungsbedürftigen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit eines Menschen darstellt?

Wenn ein Kranker oder Sterbender das Recht hat, am eigenen Sterben nicht durch (von Anfang an unverhältnismäßige oder zu einem bestimmten Zeitpunkt unverhältnismäßig gewordene) medizinische Maßnahmen gehindert zu werden, ist seine Ablehnung der künstlichen Ernährung als Behandlungsverzicht zu bewerten und daher zu respektieren. Die künstliche Ernährung wäre in einer solchen Situation ein unverhältnismäßiges Mittel zur Lebenserhaltung, da sie ohne Aussicht auf Besserung nur noch das Sterben hinauszögern würde, wozu niemand – weder der Sterbende selbst noch seine medizinischen und pflegerischen Betreuer – verpflichtet ist. Die Nicht-Aufnahme oder das Einstellen der künstlichen Ernährung sind in dieser Konstellation nicht als Tötungshandlung, sondern als legitime Form des Sterbenlassens anzusehen, da nicht der Kalorienmangel die eigentliche Todesursache darstellt, sondern der Patient an seiner Krankheit stirbt, zu deren Symptomen in der Endphase ihres Verlaufs ein vermindertes Nahrungsbedürfnis oder die Behinderung der natürlichen Nahrungsaufnahme gehört.[4]

Der Verzicht auf eine künstliche Ernährung darf daher nicht als Verweigerung einer dem Kranken geschuldeten Hilfeleistung, als Aufkündigung eines elementaren Bandes mitmenschlicher Solidarität oder als emotionaler Rückzug von ihm verstanden werden. Die Entscheidung, eine künstliche Ernährung nicht aufzunehmen oder aber sie einzustellen, folgt vielmehr aus der Einsicht, dass wir das Leben achten und wertschätzen sollen, aber nicht um jeden Preis und mit allen denkbaren Mitteln erhalten müssen. Deshalb verstoßen weder der Kranke, der eine künstliche Ernährung ablehnt noch seine Angehörigen und das Pflegepersonal, das diesen Wunsch respektiert, gegen die Pflicht zur Lebenserhaltung.

Da diese Pflicht im Allgemeinen auch die Pflicht zur Nahrungsaufnahme einschließt, darf die Entscheidung zur Ablehnung oder Einstellung einer künstlichen Ernährung nicht leichtfertig, sondern nur nach Abwägung aller Umstände der konkreten Situation getroffen werden. Dennoch kann eine solche Entscheidung wohlbegründet und ethisch vertretbar sein, sodass niemand das Recht besitzt, ihre moralisch achtenswerten Gründe in Frage zu stellen. Vielmehr ist der Analyse von Bernhard Fraling zuzustimmen, die in aller gebotenen Sensibilität und Nachdenklichkeit zu einem klaren Ergebnis gelangt: „Wenn man sich fragt, soll das sein, eine künstliche Erhaltung vegetativen Lebens mit dem hohen Aufwand einer künstlichen Ernährung und einer Rundumpflege über Jahre hinaus – steht dieser Aufwand zum Ziel in einem angemessenen Verhältnis? Mir fällt es schwer, das zu bejahen und als Behandlung ganz allgemein zu fordern und zu erwarten, dass man dieser Forderung überall entspricht, wo man sich auf das christliche Menschenbild als Grundlage der Behandlung beruft. Ich würde für mich einen solchen Aufwand nicht wünschen.“[5]

Der Hinweis auf das christliche Menschenbild erfolgt nicht ohne Grund, da kirchliche Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen daraus häufig eine besondere Verpflichtung zur künstlichen Ernährung als Spezifikum ihres kirchlichen Profils ableiten. Sicherlich kann es ein besonderer Auftrag kirchlicher Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen sein, gegenüber einem gesellschaftlichen Umfeld, das mehr und mehr dazu tendiert, auf lebenserhaltende Maßnahmen schon sehr frühzeitig, lange bevor der Tod unmittelbar bevorsteht, zu verzichten, ein Zeichen der Lebensbejahung und der Bereitschaft zum geduldigen Warten auf den Tod zu setzen. Dennoch lässt sich aus dem christlichen Menschenbild keine Verpflichtung zur unbegrenzten Lebenserhaltung um jeden Preis ableiten. Ein solcher Gedanke ist der kirchlichen Lehrtradition auch im Blick auf die Frage, unter welchen Umständen die Nahrungsaufnahme moralisch geboten ist, durchaus fremd.

© Eberhard Schockenhoff

Eberhard Schockenhoff ist Professor für Moraltheologie an der Universität Freiburg, Mitglied des Deutschen Ethikrats und Herausgeber der Zeitschrift für medizinische Ethik.

[1] So Ulrich Eibach: Patientenverfügungen – „Mein Wille geschehe!?“, Kritische Betrachtungen der „christlichen Patientenverfügungen“ der Evangelisch-Lutherischen Kirche in Bayern, in: Zeitschrift für medizinische Ethik 44 (1998), S. 201-219.
[2] Vgl. Martin Synofzik: PEG-Ernährung bei fortgeschrittener Demenz. Eine evidenzgestützte ethische Analyse, in: Der Nervenarzt 78 (2007), S. 418-428.
[3] Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, in: Adrian. Holderegger (Hg.): Das medizinisch assistierte Sterben. Zur Sterbehilfe aus medizinischer, ethischer, juristischer und theologischer Sicht, Freiburg i. Ue. 1999, S. 391-393.
[4] Vgl. die differenzierte Kausalitätsuntersuchung bei Markus Zimmermann-Acklin, Euthanasie. Eine theologisch-ethische Untersuchung, Freiburg i. Ue. 1997.
[5] Im Zweifel für das Leben – Künstliche Ernährung bei Patienten im Wachkoma? Ein Diskussionsbeitrag, in: Peter Neuner/Peter Lüning (Hg.), Theologie im Dialog, Münster 2004, S. 57-70, hier: S. 68.

Erstveröffentlichung des Beitrags in fiph-Journal Nr. 22 (Oktober 2013), S. 6-7.